Приложение №1
К Методическим рекоммендациям по реализации
Положений Федерального закона от 26.07.2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных»

СОГЛАСИЕ

Я _______________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество полностью), зарегистрированный (ая) по адресу____________________________________________________________________ Паспорт серия _____________выдан____________________. Даю согласие на обработку ООО «АРАРСТОМ», г. Мурманск, ул. САМОЙЛОВОЙ, д. 6, (далее Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию; имя; отчество; пол; дату рождения; адрес места жительства; контактный(е), телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным охранять врачебную тайну.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (приём и передачу) моих персональных данных с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку первичных медицинских документов.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящие согласие дано мной ________(дата) и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручён под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отказе настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчётов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

 ___________/___________________                                                          
 (подпись)       (расшифровка подписи)